E-novica ZSSS št. 19/2023 (6. 5. 2023): Pomanjkljivo ocenjevanje nevarnosti vzrok eksplozije 12. 5. 2022 v Melamin Kočevje
Najhujša delovna nezgoda v zgodovini Slovenije se je zgodila 12. 5. 2022 v kemični tovarni Melamin Kočevje. O tej nezgodi smo poročali v e-novicah ZSSS št. 21/2022 in 8/2023. Eksplozija se je zgodila, ker je Melaminov operater v pretakališču cisterno z dietilentriaminom napačno priklopil na rezervoar z epiklorohidrinom in začel prečrpavanje. Mešanje teh snovi namreč povzroči eksotermno reakcijo z visokimi temperaturami in posledično eksplozijo. Po okoli dveh minutah je operater prečrpavanje ustavil, vzel vzorec za preverjanje kakovosti pripeljane surovine za laboratorij, nato pa prečrpavanje nadaljeval. Po približno 16 minutah prečrpavanja je rezervoar z epiklorohidrinom razneslo. V eksploziji, ki ji je sledil požar, je umrlo sedem delavcev, 32 ljudi pa je bilo lažje poškodovanih, materialna škoda je bila ocenjena na 37 milijonov eurov. Do večjega onesnaženja okolja ni prišlo. Vodstvo Melamina je kot vzrok eksplozije navedlo izključno človeško napako delavca v pretakališču Melamina in trdilo, da je bilo za varnost ljudi in okolja sicer ustrezno poskrbljeno.
Vir slike poročilo MOPE: Fotografija pretakalnega mesta za epiklorohidrin – iz Poročila Melamin/IJS/SIQ.
Predsednica ZSSS Lidija Jerkič je v nadaljevanju ob svetovnem dnevu dostojnega dela 7. 10. 2022 izjavila, da je nedostojno zvračati odgovornost kar na umrle delavce same, ki naj bi zagrešili človeško napako ter pozvala ustrezne inšpekcijske službe, da tudi po pogovoru z zaposlenimi in ne le z od delodajalca pooblaščenimi službami raziščejo organizacijske vzroke za kolektivne nezgode pri delu s smrtnim izidom, odredijo dopolnitev varnostnih protokolov pri delodajalcu in podajo predloge za dopolnitev predpisov, da se podobna tragična nezgoda nikoli več ne ponovi. Glej e-novico ZSSS št. 49/2022. Da je bil poziv predsednice ZSSS utemeljen, kaže zaključno poročilo delovne skupine MOPE, da je bil pravi vzrok eksplozije pomanjkljivo ocenjevanje nevarnosti v Melaminu. Javnost je bila s poročilom seznanjena 4. 5. 2023.
Minister za okolje in prostor je namreč dne 26. 9. 2022 ustanovil delovno skupino za pripravo »Poročila o analizi izpusta nevarnih snovi 12. 5. 2022 v obratu večjega tveganja za okolje Melamin kemična tovarna d. d. Kočevje«. Poročilo je pripravilo pristojno Ministrstvo za okolje, podnebje in energijo (MOPE), delovna skupina pa ga je sprejela na seji dne 29. 3. 2023. Delovna skupina je ugotovila, da so bila delovna navodila pripravljena pomanjkljivo, saj Melamin d. d. ni predložil navodil za delo, ki bi vsebovala postopek prepoznavanja dobavljene kemikalije, s katerim bi se zagotavljala vhodna kontrola. Manjkala so torej delovna navodila, da istovetnost kemikalije pred začetkom pretakanja obvezno preveri laboratorij Melamina.
Zaključne ugotovitve delovne skupine MOPE (citat): Neposredni vzrok za nesrečo v skladišču nevarnih snovi Melamin d. d. Kočevje je bila eksotermna reakcija nekompatibilnih kemikalij. Ocenjevanje nevarnosti večjih nesreč, ki ga je izvedel Melamin d. d., je bilo pomanjkljivo, ker iz predložene dokumentacije nedvoumno sledi:
- da v postopku ocenjevanja sprememb 2018, ki vključuje HAZOP analizo, ni bilo prepoznano možno odstopanje prečrpavanja napačne kemikalije;
- da je dejansko stanje na dan nesreče v neskladju s postopkom ocenjevanja nevarnosti v obratu 2021 (Varnostno poročilo 2/3), ki vključuje HAZOP analizo; niti analiza kemikalije niti pregled prevoznih listin ali katerakoli druga vhodna kontrola z namenom prepoznavanja kemikalije se na dan nesreče pred prečrpavanjem ni izvajala. HAZOP skupina odstopanja – da se vhodna kontrola ni izvajala, oziroma, če se je kdaj izvajala, pa se je prenehala izvajati, ni prepoznala. Glede na to, da je Kamlock spojko z adapterjem, ki se je uporabljala na dan nesreče, možno priključiti na vsak ISO kontejner s katerikoli nevarno snovjo, lahko pretakanje napačne kemikalije v EPI rezervoar prepreči samo zanesljiva vhodna kontrola. Ukrep Kamlock spojke z adapterjem torej sam po sebi ne odpravlja nevarnosti zamenjave kemikalij ampak samo v povezavi z zanesljivo identifikacijo kemikalije;
- da glede na zgoraj navedene ugotovitve ni razvidno, na podlagi katerih podatkov je HAZOP skupina zaključila, da vhodna kontrola in neprileganje specifičnega priključka zagotavljata inherentno varnost.
Delovna skupina je pripravila priporočila za preprečevanje podobnih nesreč v prihodnje. Melaminu med drugim priporočajo izdelavo natančnih protokolov predhodnega preverjanja pristnosti dobavljene snovi, redna izobraževanja zaposlenih na delovnih mestih, kjer obstaja tveganje za večjo nesrečo, in redno preverjanje njihove usposobljenosti.
Kot smo zapisali v e-novici ZSSS št. 8/2023, pa je Policijska uprava Ljubljana 22. 2. 2023 zoper štiri fizične in eno pravno osebo podala kazensko ovadbo na Okrožno državno tožilstvo v Ljubljani, zaradi storitve kaznivih dejanj Ogrožanje varnosti pri delu po 201. členu Kazenskega zakonika (za katerega se storilec kaznuje z zaporom od enega do osmih let) in Povzročitev splošne nevarnosti po 314. členu Kazenskega zakonika (za katerega se storilec kaznuje z zaporom do petih let).” Kazensko prijavo je naredila tudi inšpekcija dela.
Celotno Poročilo delovne skupine MOPE o analizi izpusta nevarnih snovi 12. 5. 2022 v obratu večjega tveganja za okolje Melamin kemična tovarna d. d. Kočevje, na tej povezavi
Glej tudi Zaščita pred večjimi industrijskimi nesrečami – Seveso
